A fájdalom érzése szubjektív észlelés. Mindenkinek más a tűrőképessége és kulturális, neveltetésbeli különbségek is megfigyelhetők. Pszichológiai megfigyelések szerint a fájdalom átélése számos tényezőtől függ, pl. a fájdalom jelentőségének ismeretétől, toleranciától, egyéni érzékenységtől, félelemtől, az ismeretlentől való szorongástól. Szülészeti tényezők is meghatározzák: testalkat, a méhkontrakciók erőssége (a méh izomzatának oxitocin érzékenysége), a szövetek tágulékonysága (ún. szöveti alkat), a kismedence és a magzat közötti méretkülönbségtől és még sok egyéb tényezőtől.

Milyen tényezőkből áll össze a szülési fájdalom?

•Simaizom görcs
•Anyai szöveti oxigén szegénység
•Méhszáj tágulása
•Környező idegdúcok nyomódása
•Hashártya feszülése
•Kitolásban: szülőcsatorna tágulása +környező szervek nyomódása.

Nem gyógyszeres fájdalomcsillapítási módszerek

Légzési gyakorlatok. A helyes légzéstechnikát a szülésre felkészítő tanfolyam alatt elsajátíthatják a kismamák. A terhestornán is sok rávezető gyakorlattal ismerkedhetnek majd meg. Amikor "éles bevetés" alkalmával kell alkalmazni, már a begyakorolt technikát kelljen előhívni, ne akkor kelljen elmagyarázni, valamint a túlzott lihegéstől nehogy elszédüljön, vagy begörcsöljön a vajúdó. A fájások alatt felületes lihegés, majd azt követően néhány mély légvétel (orron be, szájon ki) segíti az izmok ellazulását és csökkenti a fájdalmat.
Mozgás. A testhelyzet változtatása, felkelés, sétálás megengedett a vajúdó számára, mely szintén csökkenti a fájdalomérzetet. Egyes népeknél ilyenkor rituális mozgást vagy táncot végeznek a szülőnők. A gravitációt is ki lehet használni (pl. táguláskor az állás, guggolás, áthaladáskor az oldalt fektetés), mely segítségével lecsökkenthetők a szülés egyes szakaszai.
Masszírozás. A masszírozás jól eső érzése, a testkontaktus növeli a belső (endogén) fájdalomcsillapító rendszer hatásosságát. Vannak speciális helyek (a keresztcsont tájékának, az ágyéki gerinc) melyek masszírozva, simogatva, megtámasztása enyhíti a fájdalmat.
akupunktúra és akupresszúra. A japán Shiatsu a tradicionális akupresszúrát speciálisan szülészeti fájdalomcsillapításra alkalmazta. Ujjbeggyel vagy kis kemény labdával meghatározott pontok nyomásával, körkörös masszírozásával, valamint akupunktúrával érhető el fájdalomcsökkentő hatás.

Relaxáció. Relaxációval, meditációval, koncentrációval és légző gyakorlatokkal is csökkenthetjük a fájások alatti szenvedést.

Meleg. A meleg, simaizom lazító hatású. A has meleg borogatásával, lámpázással kihasználhatjuk ezt az effektust.

Lelki támogatás, biztatás. Az egyik legfontosabb tényező. A szülőnőt soha nem szabad teljesen magára hagyni. Megfelelő tájékoztatással, a szülésre való felkészítő tanfolyammal csökkenthető az ismeretlentől való félelem, szorongás, mely fokozza a fájdalom megélését. A jelen lévő hozzátartozó vagy a szülésznő segíti elterelni a gondolatokat a szenvedésről, önsajnálatról. A megfelelő pillanatban alkalmazott biztatás segít mobilizálni a rejtett lelki tartalékokat.

Általánosan ható gyógyszeres fájdalomcsillapítás:
Egyes fájdalomcsillapító, nyugtató esetleg görcsoldó gyógyszerekkel vagy belélegezhető (ún. inhalációs) fájdalomcsillapítókkal is csökkenthetők a szülés fájdalmai. Előnye, hogy könnyen adagolhatóak. Hátrányuk, hogy a gyógyszer átjut a magzatba, belekerül az anyatejbe és a hatásosságuk, messze elmarad pl. az epidurális érzéstelenítésétől.

Lokális érzéstelenítés:
Amennyiben nem alkalmaznak semmilyen más fájdalomcsillapító módszert, a kitolási szak megkönnyítéséhez vagy a gátmetszés végzéséhez, ellátásához alkalmazható helyi érzéstelenítés (infiltrációs, vezetéses, vagy idegblokk). Előnye, hogy helyileg alkalmazható szinte mellékhatások nélkül, hátránya, hogy hatásossága jóval alulmúlja az EDA hatékonyságát.

Az epidurális fájdalomcsillapítás (EDA):
Jelenleg ezt a fájdalomcsillapítási módot tartják világszerte a leghatékonyabb és legoptimálisabb szülészeti fájdalomcsillapító eljárásnak.
Angolszász tapasztalatokra támaszkodva 1976-ban vezettük be osztályunkon, a Péterfy Sándor utcai Kórház szülészetén, a lumbális epidurális érzéstelenítést (EDA). Dacolva a szakma és a kollégák ellenállásával, valamint a szülőnők ismeretlentől való félelmével a módszert egyre többen elsajátítottuk, míg végül a szülőszobai munkánk elmaradhatatlan, alapvető részévé vált. Az osztályon dolgozó szülész orvosok, valamint szülésznőink az elmúlt 30 évben "profi" szintre fejlődtek, így megoldhatóvá vált, hogy az EDA éjjel-nappal szülőnőink rendelkezésére álljon. Az epidurális érzéstelenítéssel kapcsolatos munkát, saját és más kórházak orvosainak, valamint a szülésznők képzését az osztályon dolgozó két szakvizsgával rendelkező, szülész-aneszteziológus orvosok szervezik és irányítják. Az ő munkájuk eredménye, hogy a császármetszések 95 %-a is epidurális érzéstelenítésben történik. Az EDA lényege: a szülési epidurális érzéstelenítés során a gerinc közelébe juttatott érzéstelenítő szerrel csillapítjuk, illetve megszüntetjük a szüléssel kapcsolatban fellépő fájdalmakat, miközben a méh tevékenysége zavartalanul folyik tovább.

Az érzéstelenítő szert az ágyéki csigolyák magasságában behelyezett vékony kanülön (műanyag cső) keresztül adagoljuk. A kanül bevezetése nem okoz több fájdalmat, mint amennyi egy injekció beadásakor fellép. Az érzéstelenítő szer adagja szükség szerint ismételhető, a fájdalomcsillapítás a szülés hosszától függetlenül mindvégig fenntartható.
Az EDA, néhány kivételtől eltekintve csaknem minden szülőnőnél alkalmazható. Alapvető feltétel , hogy a szülőnő kérje a fájdalomcsillapítást. A szülőnők egy része már a vajúdás elején igényli, mások csak a szülés előrehaladtával érzik úgy, hogy fájdalomcsillapításra szükségük volna. Kifejezetten ajánljuk az EDA-t azoknak a szülőnőknek, akik valamilyen fizikai terhelhetőséget csökkentő megbetegedésben szenvednek (pl. terhességi mérgezés [ún. toxémia], magas vérnyomás, rövidlátás stb.), vagy amikor a magzat fokozott védelmet igényel (pl. koraszülés, ikerszülés, stb.), valamint ha előre tudjuk, hogy a szülést követően beavatkozásra lesz szükség, illetve, ha a szülés várhatóan császármetszéssel fejeződik be. Az EDA kialakítása időigényes feladat , ezért amennyiben a szülés fél órán belül lezajlik, a technikai kivitelezésnek nekifogni nem érdemes.

Az EDA számos előnyt nyújt a vajúdó és a magzat számára egyaránt. A fájdalom kikapcsolásával csökken a szorongás és a félelem, a stressz megszűnésével: csökken az energiafelhasználás, normalizálódik az anyai pulzusszám, szabályossá válik a légzés, ezzel javul az anyai és magzati szervezet oxigénellátása, javul a méh vérellátása, a méhösszehúzódások rendeződnek és
a szülés rövid úton lezajlik. A hüvely és a gát izomzata ellazul, mely különösen a fokozott védelmet igénylő koraszülöttek és kissúlyú újszülöttek esetén jelentős. Az esetleges gátmetszés illetve annak a szülés utáni ellátása fájdalmatlan.

Az EDA során alkalmazott érzéstelenítő szerek a fájdalom csillapítása mellett különböző mértékben hatással vannak az alsó végtag izomműködésére is, mely a láb zsibbadásában, elgyengülésében jelentkezik. Ennek következtében a szülőnők a vajúdás alatt ágyhoz kötöttek. Felmerült az igény olyan módszer kialakítására, melynél a szülőnő mozgásában nem korlátozódik. Ennek érdekében kidolgoztuk az ún. "sétáló EDA"-t, ahol a fájdalom csillapítás megtartása mellett az izomerő csaknem teljes mértékben megtartott marad. A legújabban forgalomba került érzéstelenítőszerek már ennek az elvárásnak próbálnak eleget tenni. A szülészeti fájdalomcsillapítás céljából kezdett epidurális érzéstelenítés könnyen átalakítható műtéti érzéstelenítéssé, akár hüvelyi szülésbefejező műtétre (vákuum, fogó), akár császármetszésre van szükség. Császármetszésnek érzéstelenítése nem tartozik az aneszteziológusok legkönnyebb feladatai közé. Egy időben két ember, az anya és a magzat érdekeit figyelembe véve kell a műtéthez a legmegfelelőbb érzéstelenítési módot kiválasztania. Amennyiben kellő idő áll rendelkezésre elsősorban az epidurális érzéstelenítési módszert választjuk, mint a legideálisabbat és legkíméletesebbet a rendelkezésre álló lehetőségek közül (altatás, spinál anesztézia, EDA). A szülőnő a műtét során ébren van, újszülöttjét azonnal megnézheti, a hüvelyi szüléshez hasonlóan részt vesz a szülésben. Az altatás során, az altatószer újszülöttnél kialakuló hatásaival is számolnunk kell. A műtéti utáni fájdalomcsillapítást az EDA kanulön át adott fájdalomcsillapítóval biztosítjuk, A lumbális epidurális anesztézia kiválóan alkalmas nőgyógyászati hüvelyi műtétek érzéstelenítéséhez is. Előszeretettel alkalmazzuk hüvelyi méheltávolításhoz, valamint egyéb nagyobb szeméremtesti beavatkozásokhoz. A közhiedelemmel ellentétben az epidurális érzéstelenítés nem okoz: bénulást és derékfájást.

Spinális anesztézia

Kivitelezése, javallatai és ellenjavallatai szinte azonosak az EDA-val, azonban jelentős eltérések is vannak:
 

• a tűvel nem csak az epidurális teret érjük el, hanem mélyebbre, egészen a gerincburkon át a gerincet körülvevő agyvíz térig (liquor térig) hatolunk. A gyógyszer közvetlenül az agyvízbe kerül.
•  Kevesebb gyógyszer szükséges
•  Gyorsabban és mélyebben áll be az érzéstelenség.
•  Hátránya, hogy nagyon gyakori a hirtelen vérnyomásesés és az érzéstelenítés utáni, akár napokig is eltartó fejfájás.

Leggyakrabban császármetszéshez alkalmazzák, ha az EDA nem kivitelezhető vagy gyors érzéstelenítésre van szükség.
Általános anesztézia :Manapság már viszonylag ritkán alkalmazzuk a szülészetben az általános anesztéziát, a narkózist, tekintettel, hogy a gerincközeli érzéstelenítést preferáljuk, mivel azt tartjuk szakmailag a legjobb módszernek. Narkózisban igazából csak azoknál a kismamáknál végzünk császármetszést, akiknél nem végezhető el a gerincközeli érzéstelenítés vagy rendkívül gyors beavatkozásra van szükség. Előnye a gyorsaság és a teljes érzéstelenség. Hátrányai, az általános anesztézia ismert kockázatain túl az, hogy az altatószer átjut a magzatba, az anyatejbe, valamint az altatószerek csökkentik a méh összehúzódását, ezáltal a vérzés csillapodását. Pszichésen nem elhanyagolható, hogy az első anya-újszülött találkozás nem lehetséges csak az ébresztés után. Osztályunkon minden erőnkkel arra törekszünk, hogy lehetőleg elkerüljük az általános anesztéziát, de amennyiben más lehetőség nincs, osztályunkon dolgozó saját altató orvosaink mindig rendelkezésre állnak.

A császármetszés

A császármetszést több okból kifolyólag szokták végezni. Az esetek nagyobbik részében a magzat érdekében végezzük, nehogy károsodást szenvedjen. Az esetek egy jelentős részében mind az anya, mind a magzat érdekében történik a műtét. Legvégül előfordul, hogy az anya egészségének, vagy életének védelme érdekében kénytelenek császármetszéshez folyamodni. A műtétnek vannak abszolút javallatai, vagy több súlyosbító tényező együttállása miatt döntenek a császármetszés mellett.
A műtétet lehet végezni általános altatásban, spinális anesztéziában vagy epidurális érzéstelenítésben. A behatolás lehet alsó középvonali metszésben (lásd kép) vagy bikini vonalbeli metszésben. A méh megnyitása és zárása is többféle változatban terjedt el, valamint a hasfal rétegeinek egyesítésében is több variáció lehetséges.

A császármetszés egyike a leggyakrabban végzett műtétnek. A beavatkozás technikája lényegében évtizedek óta változatlan. A has megnyitása alsó középső metszéssel, vagy ma már gyakrabban bikini vonalban végzett (ún. Pfannenstiel vagy Joel-Cohen) szerinti behatolással történik. A méh sebének zárására rutinszerűen egy rétegű csomós, vagy két rétegű csomós-tovafutó kombináció használatos. A hashártyát csomós vagy tovafutó öltéssel egyesítik. A has sebét rétegesen szokás zárni, Pfannenstiel behatolás esetén általában az izompólya alá helyezett szívódrain hátrahagyásával.

A szokásos módon végzett műtét átlagos ideje 40 -100 perc.
Császármetszés gyakorlata osztályunkon Régen felmerült a gondolat, hogy nem lehetne-e a császármetszést gyorsabban és a beteg számára kevésbé megterhelő módon végezni.

Az eddigi gyakorlattal szemben igazi alternatívát Stark professzor és munkatársai ajánlottak, akik nagy anyagon bizonyították, hogy a császármetszés világszerte elfogadott technikájának számos olyan lépése van, amely hátrány nélkül elhagyható. Az általuk bevezetett módosítások nagy része részleteiben ismert volt, de együttes alkalmazásuk és nagy anyagon való kipróbálásuk egyértelműen az ő nevükhöz fűződik. A műtétet ezekkel a változtatásokkal lényegesen gyorsabbá, egyszerűbbé és nem utolsó sorban a beteg számára is kevésbé megterhelőbbé lehet tenni.

Az általuk javasolt módosításokról számos közleményben számoltak be, valamint a világ különböző országaiban, így hazánkban is bemutató műtéteket tartottak. Ezek alapján és a műtéti technika helyszíni tanulmányozását követően vezettük be osztályunkon a Stark és munkatársai által javasolt császármetszést, amelyet munkahelye neve után, Misgav Ladach-féle módszernek nevezett és a Joel-Cohen-féle hasmegnyitással párosított. A fenti képen egy Joel-Cohen szerinti bőrmetszés zárás utáni sebvonalát láthatjuk. Látható, hogy az ún. "bikini vonalban" húzódik, és mennyire vonalszerű, mely gyógyulás után is esztétikailag kielégítő. (A képen a has bőrén lévő áttetsző, gyűrött réteg az ún. opsite, mely egy ráragasztott fólia, a bőrflóra sebbe jutását akadályozza meg).

Osztályunkon 1997 óta alkalmazzuk a Misgav Ladach-féle módszert kiváló eredménnyel. Mára gyakorlatilag az osztályon történő mindegyik császármetszést ezzel a technikával végezzük.
 

A bevezetett változtatások következő előnyökkel járnak:

•  a műtét ideje lényegesen megrövidül, az átlagos idő 10- 20 perccel csökken (az operatőr gyakorlottságától és a szituációtól függően).
•  az atraumatikus hasmegnyitás után a műtét utáni fájdalom lényegesen kisebb, a beteg a beavatkozást követően 3-4 óra múlva felkelthető normál étkezésre állítható és a kórházból hamarabb elbocsátható.